跳至主要内容

博文

目前显示的是标签为“深圳按疾病诊断相关分组”的博文

深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法(试行)

第一条 为进一步完善本市医疗保险支付制度,保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求,提高医保基金使用效率,根据国家、省、市相关文件精神,结合本市实际,制定本办法。   第二条 本市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)与本市定点医院之间的住院医疗费用结算试行按疾病诊断相关分组付费的,适用本办法。   第三条 试行按疾病诊断相关分组付费的定点医院(以下简称试点医院)范围由市卫生行政部门与市社会保险行政部门共同确定。   第四条 在试点医院住院治疗的本市社会医疗保险参保人,包括基本医疗保险一档、二档、三档参保人,均纳入按疾病诊断相关分组付费管理。   第五条 根据国家按疾病诊断相关分组病组的设置,各试点医院的所有住院病例按照疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,市卫生行政部门与市社会保险行政部门可根据实际情况对分组逻辑及病组数量适时调整,并向试点医院公开。   第六条 市社会保险行政部门根据试点医院近三年所有患者就医的历史数据,结合临床路径,综合考虑各级各类医院之间差异和参保人接受程度,与试点医院谈判确定试点医院各病组的付费标准。该付费标准涵盖参保人住院发生的各病组所有医疗费用,包括医疗保险目录外费用。   第七条 试点医院各病组的付费标准根据医院类别、等级以及所在行政区域(市、区、街道三级)等属性分类制定,同类试点医院同一病组的付费标准相同,按照以下规则确定:   (一)各病组权重值,根据单个病组近三年平均医疗费用与所有病组近三年平均医疗费用的比值确定。同个病组近三年合计病例数低于30的,权重值可根据临床实际情况进行调整。   (二)年度基础费率,根据上一年各病组医疗费用总和,结合基础调整幅度,除以上一年各病组所有病例权重值总和确定。基础调整幅度按照近三年本市医疗保险基金征缴平均增长率、支出平均增长率,取最小变动值的二分之一确定。基础费率可根据分组规则及病组数量调整情况适时调整。   (三)各病组付费标准,根据年度基础费率与各病组权重值的乘积,最终与同类试点医院统一谈判确定。   新增试点医院的各病组付费标准按照已试点的同类医院标准执行;确无同类医院标准的,根据新增试点医院实际情况进行确定。   第八条 市社会保险行政部门根据试点医院近三年参保人就医的历史数据,并依据医疗保险政策变动、物价和医疗费用上涨等因素,与各试点医院以谈判方式约定参保人目录外自…